工傷認定辦法（附《工傷保險條例》解讀和《工傷索賠程序簡述》）

發布日期：2012-11-07 作者：周振文團隊律師

  工傷認定辦法
中華人民共和國人力資源和社會保障部令
第　8　號
　新修訂的《工傷認定辦法》已經人力資源和社會保障部第56次部務會議通過，現予公布，自2011年1月1日起施行。勞動和社會保障部2003年9月23日頒布的《工傷認定辦法》同時廢止。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十二月三十一日
　
                    工傷認定辦法
　　第一條　為規范工傷認定程序，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權益，根據《工傷保險條例》的有關規定，制定本辦法。
　　第二條　社會保險行政部門進行工傷認定按照本辦法執行。
　　第三條　工傷認定應當客觀公正、簡捷方便，認定程序應當向社會公開。
　　第四條　職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
　　按照前款規定應當向省級社會保險行政部門提出工傷認定申請的，根據屬地原則應當向用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門提出。
　　第五條　用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接按照本辦法第四條規定提出工傷認定申請。
　　第六條　提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
　　（一）勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；
　　（二）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
　　第七條　工傷認定申請人提交的申請材料符合要求，屬于社會保險行政部門管轄范圍且在受理時限內的，社會保險行政部門應當受理。
　　第八條　社會保險行政部門收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。社會保險行政部門收到申請人提交的全部補正材料后，應當在15日內作出受理或者不予受理的決定。
　　社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
　　第九條　社會保險行政部門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。
　　第十條　社會保險行政部門進行調查核實，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。
　　第十一條　社會保險行政部門工作人員在工傷認定中，可以進行以下調查核實工作：
　　（一）根據工作需要，進入有關單位和事故現場；
　　（二）依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員并作出調查筆錄；
　　（三）記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。調查核實工作的證據收集參照行政訴訟證據收集的有關規定執行。
　　第十二條　社會保險行政部門工作人員進行調查核實時，有關單位和個人應當予以協助。用人單位、工會組織、醫療機構以及有關部門應當負責安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。
　　第十三條　社會保險行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規定的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書，不再進行調查核實。職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書不符合國家規定的要求和格式的，社會保險行政部門可以要求出具證據部門重新提供。
　　第十四條　社會保險行政部門受理工傷認定申請后，可以根據工作需要，委托其他統籌地區的社會保險行政部門或者相關部門進行調查核實。
　　第十五條　社會保險行政部門工作人員進行調查核實時，應當履行下列義務：
　　（一）保守有關單位商業秘密以及個人隱私；
　　（二）為提供情況的有關人員保密。
　　第十六條　社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。
　　第十七條　職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，社會保險行政部門可以根據受傷害職工提供的證據或者調查取得的證據，依法作出工傷認定決定。
　　第十八條　社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。
　　第十九條　《認定工傷決定書》應當載明下列事項：
　　（一）用人單位全稱；
　　（二）職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼；
　　（三）受傷害部位、事故時間和診斷時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論；
　　（四）認定工傷或者視同工傷的依據；
　　（五）不服認定決定申請行政復議或者提起行政訴訟的部門和時限；
　　（六）作出認定工傷或者視同工傷決定的時間。
　　《不予認定工傷決定書》應當載明下列事項：
　　（一）用人單位全稱；
　　（二）職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼；
　　（三）不予認定工傷或者不視同工傷的依據；
　　（四）不服認定決定申請行政復議或者提起行政訴訟的部門和時限；
　　（五）作出不予認定工傷或者不視同工傷決定的時間。
　　《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》應當加蓋社會保險行政部門工傷認定專用印章。
　　第二十條　社會保險行政部門受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
　　第二十一條　社會保險行政部門對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。
　　第二十二條　社會保險行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。
　　《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。
　　第二十三條　職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
　　第二十四條　工傷認定結束后，社會保險行政部門應當將工傷認定的有關資料保存50年。
　　第二十五條　用人單位拒不協助社會保險行政部門對事故傷害進行調查核實的，由社會保險行政部門責令改正，處2000元以上2萬元以下的罰款。
　　第二十六條　本辦法中的《工傷認定申請表》、《工傷認定申請受理決定書》、《工傷認定申請不予受理決定書》、《認定工傷決定書》、《不予認定工傷決定書》的樣式由國務院社會保險行政部門統一制定。
　　第二十七條　本辦法自2011年1月1日起施行。勞動和社會保障部2003年9月23日頒布的《工傷認定辦法》同時廢止。

        《工傷保險條例》解讀
              (周振文律師)

    2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》（以下簡稱舊《條例》）已經沿用了7年多，國務院為何要對之進行修訂呢?
    舊《條例》施行七年多時間以來，對于維護工傷職工的合法權益，分擔用人單位的負擔，維護社會穩定方面起到了十分重要的作用，讓我們認識到工傷保險體系的重要意義。但隨著經濟的發展，社會的變化，實踐中出現了一些新情況、新問題：如在工傷保險的運行實踐中發現，現行制度存在適用范圍不夠寬，工傷認定范圍不明確，工傷認定和鑒定時間較長，程序較繁瑣，工傷待遇不高，對工傷職工權益保障力度偏弱，行政法律責任力度不夠等不足。為了更好應對這些存在的問題，完善工傷保險制度，對舊《條例》的修訂成為了必然。此外近幾年還有些各種新的法律、法規出臺，如《中華人民共和國治安管理處罰法》、《勞動合同法》及實施條例、《社會保險法》等等，也讓舊《條例》與新法難以做到很好的協調，因此，對舊《條例》進行修訂也是完善我國法律法規體系之必要。
    此次修訂幅度怎么樣？
    新《工傷保險條例》修改幅度相當大，是勞動和社會保障領域的行政法規中很少有的。不算文字修改和條文順序的調整，有實質性修改的有24條(新增加了3條)，占整個《條例》67條的三成以上。這體現了國家對工傷保險制度體系完善的決心和力度都是相當大的。
    新《條例》修改了哪些內容？
    在新的社會背景下，針對舊《條例》所存在的問題，圍繞更好地保障工傷職工合法權益的主題，新《條例》修改的內容概括起來主要六方面：第一、擴大了工傷保險適用范圍；第二、擴大或調整了工傷認定的范圍；第三、簡化工傷認定、鑒定等程序；第四、提高了工傷保險待遇；第五、增加了工傷保險基金支出項目；第六、加大了行政處罰的強制力度。
    哪項修改內容最值得關注的？
    首當其沖值得關注的是《工傷保險條例》適用范圍的修改。工傷保險這種逐漸成熟的保障職工權益的機制有必要向更為廣闊的領域推廣適用，這樣能最大化發揮法律法規的價值。依據舊《條例》第二和六十二條等規定,企業、有雇工的個體工商戶及其職工（雇工）應當參加工傷保險，對事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織職工的工傷事宜則未作直接規定，而是授權國務院有關部門制定具體辦法。2005年，原勞動保障部、原人事部、民政部和財政部聯合發布《關于事業單位、民間非營利組織工作人員工傷有關問題的通知》，對參照公務員法管理和不屬于財政撥款的兩類事業單位、社會團體、民辦非企業單位等組織的工作人員的工傷待遇作了明確規定，對這兩類之外的其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位以及基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的工作人員的工傷待遇問題未作規定，交由省級地方政府等規定。目前有些地方未作規定，即便有有規定的也不統一。為了解決這部分職工的工傷政策不明確、不統一的問題，國務院在此次修訂《工傷保險條例》時進行了明確規定，決定擴大工傷保險制度覆蓋的職業群體，有利于更多職業人群享受工傷保險的保障。依據新《條例》，除原來規定的企業外，有雇工的個體工商戶必須強制參加工傷保險,取消了原來授權各省自行決定個體工商戶參加工傷保險的具體步驟和實施辦法的規定，另外還規定事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織都應當依照規定參加工傷保險。
     由于有些特殊行業，按照原規定參加工傷保險具有一定難度，在總結實踐經驗的基礎上，新《條例》還規定：“對難以按照工資總額繳納工傷保險費的行業，其繳納工傷保險費的具體方式，由國務院社會保險行政部門規定”，這在一定程度上也擴大了工傷保險的覆蓋面。
    工傷保險認定范圍擴大具體指哪些方面?
    主要體現為兩方面，一方面是修改認定工傷的范圍，另一方面是限制了排除工傷的范圍：
舊《條例》規定，職工在上下班途中受到機動車事故傷害的應當認定為工傷。依據新《條例》第十四條規定,職工在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應當認定為工傷。新《條例》將上下班途中的工傷認定范圍由原來的機動車事故擴大到機動車、非機動車的交通事故和城市軌道交通、客運輪渡和火車事故傷害，同時限定上下班途中“非本人主要責任”的交通事故傷害才能認定為工傷，對上下班途中本人承擔主要責任的交通事故傷害則不認定為工傷，如職工沒有駕駛執照卻駕駛汽車造成事故并對事故發生負主要責任，則該職工的傷害不屬工傷的范圍。該規定不僅符合公平原則，也將有利于引導職工注意上下班途中自覺遵守交通安全。
舊《條例》第十六條規定：“ 職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；（二）醉酒導致傷亡的；（三）自殘或者自殺的”。而新《條例》第十六條規定：“職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。這是依據《社會保險法》規定調整了不得認定工傷的范圍，刪除了職工因過失犯罪、違反治安管理行為導致事故傷害不得認定為工傷的規定，增加了職工因吸毒導致事故傷害不得認定為工傷的規定。
    新《條例》簡化工傷認定、鑒定等程序體現在什么方面？
    實踐中，工傷認定、鑒定和爭議處理程序繁雜、時間過長，而職工往往維權意識不強，法律意識薄弱，維權時間和經濟成本較大，因而該問題長期以來備受社會爭議。為解決這一現狀，新《條例》規定，社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，這與舊《條例》的規定一致，但同時規定對事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定；同時明確了勞動能力再次鑒定和復查鑒定的時限，即按照初次鑒定的時限執行；取消了工傷認定爭議中的行政復議前置程序；規定了行政復議和行政訴訟期間不停止向認定工傷的職工支付治療工傷的醫療費用。
    新《條例》提高了哪些工傷（亡）保險待遇？
    為在一定程度上提高工傷保險待遇，保障工傷職工及其供養親屬的基本生活，切實幫助工傷職工解決實際問題，新《條例》主要提高了一次性工亡補助金和一次性傷殘補助金：
     就因工死亡職工的一次性工亡補助金而言，原《條例》規定的標準為48至60個月的統籌地區上年度職工月平均工資，新《條例》將待遇標準提高至按上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。一般而言，結合各個統籌地區的上年度職工平均工資核算，新規定比舊規定的標準有了很大的提高。如目前部分統籌地區的一次性工亡補助金最低的約為3、4萬元，全國平均為10.24萬元，但依據新《條例》規定，以2009年數據計算，一次性工亡補助金約為34萬元。此外，新標準的計算方式更為簡單，統一一上年度全國城鎮居民人均可支配收入作為計算的依據。
    而就傷殘職工的一次性傷殘補助金，新《條例》也作了調整，也適當提高了一次性傷殘補助金標準：一級至四級傷殘職工增加3個月的本人工資，五級至六級傷殘職工增加2個月的本人工資，七級至十級傷殘職工增加1個月的本人工資。
    新規定增加了哪些由工傷保險基金支付的工傷待遇項目及其他項目？用人單位執行新《條例》對其有什么影響？
    新《條例》規定將工傷預防的宣傳、培訓等費用納入由工傷保險基金支付，在制度建設上更加重視工傷預防，提倡事先預防而不僅僅是事后救濟，更有積極意義。此外，《條例》將原來由用人單位支付工傷職工的“住院伙食補助費”、“到統籌地區意外就醫交通食宿費”和“終止或解除勞動關系時的一次性醫療補助金”，都規定由工傷保險基金支付。用人單位承擔的工傷保險待遇的支付范圍大幅縮小，主要限于停工留薪期間的待遇、停工留薪期的護理費及終止或解除勞動關系時的一次性傷殘就業補助金。另外新《條例》還規定，用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金按新《條例》的規定支付新發生的費用。
    新規定不僅擴大了工傷保險基金的支出項目，減輕了用人單位的職工工傷產生的負擔，也極大地增強了職工獲得工傷保險待遇的保障，有利于引導用人單位積極主動依法參加工傷保險，防范風險。
    新規定還有其他亮點嗎？
    一項立法，能否被很好的執行，除了要有切實可行，符合客觀需求的規范條款，還要看其是否配置有嚴明得當的法律責任。新《條例》規定了對不參加工傷保險和拒不協助工傷認定經調查核實的用人單位進行行政處罰；對應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險部門責令補繳應當繳納的工傷保險費并按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處以欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。對用人單位拒不協助社會保險行政部門對事故進行調查核實的，可處2000元以上2萬元以下的罰款。可見，新《條例》對工傷保險違法行為的處罰力度加大，將有利于改善當前眾多單位拒不參加工傷保險的這一現狀。（文/周振文律師）

                                  工傷索賠程序簡述
                            (周振文律師)

     第一、職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
     第二、用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接按照本辦法第四條規定提出工傷認定申請。
     第三、提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：（一）勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；（二）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
      第四、職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
      第五、具體的賠償則需等第四項確定后，再結合是否能勝任工作來最終決定。（文/周振文律師）

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